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Benvenuto nella compilazione del MODELLO TEST PREDISPOSIZIONE TUMORE AL SENO

Grazie per aver acquistato il test. Puoi procedere alla compilazione del presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Una volta completata la compilazione stampa il modulo e invialo insieme al campione (troverai le istruzioni del PDF) per ricevere le tue analisi.

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QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente
     
      Questo sarà il numero a cui sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati
      Conferma il numero del cellulare
Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.
Indicare la tipologia di documento d'identità che invierai unitamente al modello di autovalutazione, campione biologico e prova di pagamento
Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.
Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Annotazioni


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