DNAProlife Diete e Test Alimentari su misura

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QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente

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Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali

se si' quali?
se si' quali?
se si' quante volte a settimana?

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:

Modalità di pagamento:

Privacy*

Informativa ex art.13 D. Lgs. 196/2003 per il trattamento di dati sensibili Gentile Signore/a, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare, i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26). Ai sensi dell'articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni. 1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell'Autorizzazione generale del Garante della Privacy. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatico 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta la mancata esecuzione del contratto. 4. I dati potranno essere comunicati potranno essere comunicati e trasferiti a soggetti terzi autorizzati ad espletare attività di marketing e di promozione e potranno essere ceduti a terzi anche per la vendita o tentata vendita, ovvero per tutte quelle finalità a carattere commerciale e/o statistico lecite. 5. Il titolare del trattamento è: DIENNEA PROLIFE SRLs Indirizzo Sede legale Via S. Allende , 31 – Borgo San Lorenzo (FI) 50032 6. Il responsabile del trattamento è DIENNEA PROLIFE SRLs Indirizzo Sede legale Via S. Allende , 31 – Borgo San Lorenzo (FI) 50032. 7 . In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Manleva*:

Il/La Sottoscritto/a dichiara, secondo ex art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la propria ed esclusiva responsabilità di espressamente manlevare da ogni eventuale responsabilità contrattuale ed extracontrattuale DIENNEA PROLIFE S.R.L.s., nonchè i consulenti scientifici di cui quest'ultima si avvale, di godere di uno stato di buona salute e, in particolare, di non essere affetto da qualsivoglia patologia cliinica al momento della compilazione e sottoscrizione della presente.

Certificazione e conferma*:

Dichiaro di aver ben compreso ogni condizione sopra espressa per le clausule di Privacy e Manleva e confermo che quanto da me compilato nel presente modulo corrisponde a verità. Letto, compreso, compilato e sottoscritto.

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