testata

Benvenuto nella compilazione del MODELLO DIETA ON LINE

Grazie per aver acquistato un nostro prodotto DIETA ON LINE. Puoi procedere alla compilazione del presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Questo tipo di prestazione NON prevede l'invio di campioni biologici. Una volta completata la compilazione ricevererai conferma del corretto inserimento per mail.

Procedi con la compilazione »

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente
     
      Questo sarà il numero a cui sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati
      Conferma il numero del cellulare
Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.
Indicare la tipologia di documento d'identità che invierai unitamente al modello di autovalutazione, campione biologico e prova di pagamento
kg
cm
mm
cm
cm
Disturbi


Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
    se si' quante volte a settimana? 
Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:


Modalità di pagamento:


Privacy*:


Manleva*:

Certificazione e conferma*:

Codice di controllo: