DNAProlife Diete e Test Alimentari su misura

DIETA ON LINE

Ti invitiamo gentilmente a compilare il presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Una volta completata la compilazione riceverai una mail contenente un link che ti consentirà di scaricare il modello in pdf. Stampalo ed invialo firmato insieme al campione biologico all'indirizzo che ti comunicheremo.

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente

Seleziona EE per indirizzo estero

Seleziona ALTRO PREFISSO per numeri esteri

A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati

Conferma il numero del cellulare

Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali

se si' quali?
se si' quali?
se si' quante volte a settimana?

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:

Modalità di pagamento:

Privacy*

Informativa ex art.13 D. Lgs. 196/2003 per il trattamento di dati sensibili Gentile Signore/a, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. In particolare, i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26). Ai sensi dell'articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni. 1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell'Autorizzazione generale del Garante della Privacy. 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatico 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta la mancata esecuzione del contratto. 4. I dati potranno essere comunicati potranno essere comunicati e trasferiti a soggetti terzi autorizzati ad espletare attività di marketing e di promozione e potranno essere ceduti a terzi anche per la vendita o tentata vendita, ovvero per tutte quelle finalità a carattere commerciale e/o statistico lecite. 5. Il titolare del trattamento è: Francesco Parisi, nato a Tricarico (MT) il 17/07/1978 C.F. PRSFNC78L17L418Q P.I. 06143320486 6. Il responsabile del trattamento è Francesco Parisi, nato a Tricarico (MT) il 17/07/1978 C.F. PRSFNC78L17L418Q P.I. 06143320486. 7 . In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Manleva*:

Il/La Sottoscritto/a dichiara, secondo ex art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la propria ed esclusiva responsabilità di espressamente manlevare da ogni eventuale responsabilità contrattuale ed extracontrattuale La scuola della salute, nonchè i consulenti scientifici di cui quest'ultima si avvale, di godere di uno stato di buona salute e, in particolare, di non essere affetto da qualsivoglia patologia cliinica al momento della compilazione e sottoscrizione della presente.

Certificazione e conferma*:

Dichiaro di aver ben compreso ogni condizione sopra espressa per le clausule di Privacy e Manleva e confermo che quanto da me compilato nel presente modulo corrisponde a verità. Letto, compreso, compilato e sottoscritto.

DNA Prolife
DNA Prolife Srls Unipersonale
Via S. Allende , 31Borgo San Lorenzo (FI) 50032 ITALY |
P.IVA: 06589900486
+39 055/0943073 |
dnaprolife.com |

Privacy Policy | Cookie Policy | Termini & Condizioni | Carta Servizi | Esercizio dei Diritti

Orari Apertura Uffici

9:00 - 13:00 | 14:00 - 17:00
Sabato e Domenica Chiuso