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RICHIESTA STELLA

Gentile Cliente, ringraziandola per il Suo acquisto, la invitiamo a compilare il modulo sottostante in ogni sua parte, allegando prova di avvenuto pagamento. Saremo lieti di inviarle il certificato universale della Sua stella.

Dati cliente

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A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati

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Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Indicare la tipologia di documento d'identità che invierai unitamente al modello di autovalutazione, campione biologico e prova di pagamento

Lunghezza massima 100 caratteri

Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali

se si' quali?
se si' quali?

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

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