DNAProlife Diete e Test Alimentari su misura

DIETA PROTEICA

Ti invitiamo gentilmente a compilare il presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Una volta completata la compilazione riceverai una mail contenente un link che ti consentirà di scaricare il modello in pdf. Stampalo ed invialo firmato insieme al campione biologico all'indirizzo che ti comunicheremo.

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente

Seleziona EE per indirizzo estero

Seleziona ALTRO PREFISSO per numeri esteri

A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati

Conferma il numero del cellulare

Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali

se si' quali?
se si' quali?
se si' quante volte a settimana?

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:

Modalità di pagamento:

Privacy*

INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO 679/16 (GDPR) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PRODUZIONE DIETA PROTEICA In osservanza del Regolamento Europeo 2016/679 (GDPR) e successive variazioni, siamo a fornirLe le dovute informazioni in ordine al trattamento dei dati personali da lei forniti in relazione alle analisi di laboratorio effettuate. 1. Il “TITOLARE DEL TRATTAMENTO” è la DNAPROLIFE SRLs Unipersonale, con sede in Borgo San Lorenzo –FI-, via S. Allende,31, indirizzo di posta elettronica dnaprolifesrl@pec.it, Tel.: 055-0943073 autorizzato ad esercitare l’attività di laboratorio analisi numero 345 rilasciata dal Comune di Borgo San Lorenzo –FI- che autorizza anche l’attività di elaborazione di diete personalizzate. Le attività che prevedono trattamento dai anche particolari per la predisposizione di diete sono svolte sotto la responsabilità del Direttore Sanitario iscritto all’Ordine dei Biologi alla sezione AA_075383. 2. Il trattamento sarà effettuato con strumenti informatici e telematici nel rispetto delle norme in vigore e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza, completezza e non eccedenza, esattezza e con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità perseguite e comunque in modo da garantire la sicurezza, l'integrità e la riservatezza dei dati trattati, nel rispetto delle misure organizzative, fisiche e logiche previste dalle disposizioni vigenti 3. Il responsabile della protezione dei dati è raggiungibile alla casella di posta filomena@studiolegalebranchicella.it Pec: filomenasiggillino@ordineavvocatiroma.org o contattando la sede di Borgo San Lorenzo Via S. Allende,31 al seguente indirizzo mail: dnaprolife@pec.it oppure all’utenza telefonica 055-0943073. 4. Per le finalità espresse nella presente informativa saranno trattati dati personali e particolari esclusivamente legati all’analisi del questionario anamnestico ed alla rielaborazione di una dieta personalizzata. ATTENZIONE le diete sono elaborate solo a maggiorenni. 5. Finalità del trattamento A) I dati di natura personale e particolare sono trattati per elaborare una dieta specifica per il soggetto interessato. La dieta viene prodotta analizzando le informazioni inserite all’interno del questionario anamnestico, il quale può contenere anche dati relativi allo stato di salute indispensabili per la predisposizione di una dieta bilanciata e personalizzata (ad esempio la richiesta di informazioni relative al colesterolo alto serve per poter scegliere alimenti a basso contenuto di colesterolo) che permette di analizzare lo stile di vita e le preferenze alimentari del soggetto interessato e rielaborare la dieta andando ad indicare delle tipologie di cibi consigliati o sconsigliati. NOTA IMPORTANTE: La dieta viene prodotta analizzando le informazioni inserite all’interno del seguente modello di autovalutazione: http://www.gestioneanalisi.com/it/dnaprolife/test-dieta-proteica.php che permette di analizzare lo stile di vita e rielaborare la dieta andando ad indicare delle tipologie di cibi consigliati o sconsigliati. Tale analisi è effettuata tramite uno specifico software che elabora le informazioni fornite dal soggetto interessato poi rielaborate dal Biologo Nutrizionista. NON si tratta di analisi medico sanitaria di laboratorio. Questo trattamento permette anche la scelta o meno di alimenti non graditi al richiedente la dieta (Ad esempio se un soggetto interessato indica che non apprezza il pane, tale alimento sarà sostituito con altri di diversa natura per poter dare il giusto bilanciamento alla dieta stessa). Fanno parte del trattamento accessorio anche le attività legate ad obblighi di legge (in ambito fiscale ad esempio per l’emissione e la gestione fiscale di fatture). Naturalmente per tale trattamento sono utilizzati esclusivamente i dati anagrafici ed il servizio acquistato. I processi sono svolti sotto la responsabilità del Direttore del Laboratorio, biologa nutrizionista iscritta all’ordine dei biologi e sottoposta a segreto professionale in base alle norme che ne regolano ruolo e funzione oltre che al codice deontologico dell’ordine stesso. Non sono perseguite ulteriori finalità in assenza di specifico consenso. Consegna della dieta specifica. La consegna della dieta elaborata viene effettuata al soggetto interessato tramite: Sistema informatico con inoltro della dieta mezzo e-mail indicata dal soggetto interessato/richiedente. La procedura è la seguente: Il soggetto richiedente fornisce al momento della compilazione del modello anamnestico una mail sulla quale vuole ricevere la dieta ed un numero di cellulare valido. La dieta sarà inviata mezzo mail con file crittografato apribile solo dal soggetto interessato tramite una password, la password viene Inviata a mezzo SMS separando quindi i file crittografato e la credenziale per poterlo leggere. Il richiedente dovrà utilizzare la credenziale inviata per poter leggere il file. I dati richiesti per le finalità indicate sono necessari per dare seguito alla richiesta del soggetto interessato per la predisposizione di una dieta specifica basata anche sulle dichiarazioni del soggetto interessato nel questionare anamnestico e la consegna della stessa. La base giuridica e liceità del trattamento si può individuare per i dati non particolari negli obblighi relativi ad un contratto (art.6 lettera b) e nelle normative fiscali per la parte di fatturazione e conservazione della documentazione relativa all’elaborazione della dieta (art.6 lettera c), mentre per i dati particolari il fondamento giuridico è la necessità del trattamento per finalità di erogazione della prestazione sanitaria di elaborazione di una dieta specifica. In ogni caso in considerazione del fatto che tutta la procedura prevede attività a distanza e la consegna della dieta tramite mezzi informatici per tutela del soggetto interessato si ritiene tutelativo nei confronti del soggetto interessato comunque acquisire una manifestazione di volontà specifica per l’elaborazione della dieta e la consegna della stessa on-line. Si precisa che la dieta NON contiene dati particolari. I dati forniti per le finalità suindicate saranno conservati per un periodo di: - DATI PRESENTI NEL QUESTIONARIO ANAMNESTICO: per 5 anni in laboratorio come richiesto dal Gruppo Tecnico Regionale di verifica della ASL competente per territorio della Regione Toscana in data 27/06/2018 - DIETA ELABORATA: per 5 anni in laboratorio come richiesto dal Gruppo Tecnico Regionale di verifica della ASL competente per territorio della Regione Toscana in data 27/06/2018 - DATI ANAGRAFICI E DOCUMENTAZIONE FISCALE (NON CONTENENTE DATO SANITARIO) per 10 anni come da normativa vigente Ministero delle Finanze B) Attività di comunicazione ed aggiornamento dei prodotti/servizi/attività proposti dal titolare del trattamento Previo specifico consenso. I dati esclusivamente personali (con espressa esclusione dei dati particolari),forniti con particolare riferimento a nominativo ed e-mail potranno essere utilizzati dal titolare del trattamento per inviarLe materiale informativo relativo a prodotti e servizi affini a quelli acquistati nel rispetto dell’art.130 comma 4 del D.lgs 196/03 (Codice Privacy). Per tale finalità NON si rende necessario lo specifico consenso del soggetto interessato ma è comunque prevista la possibilità di opposizione dello stesso al momento della raccolta dei dati ed in ogni momento futuro. I dati forniti per le finalità suindicate saranno trattati sino a cessazione delle attività commerciali e, comunque, fino ad opposizione del soggetto interessato che potrà avvenire: a) al momento della raccolta dei dati semplicemente indicando tale opposizione in calce alla presente informativa ed in fasi successive contattando il titolare tramite i seguenti canali: indirizzo di posta elettronica dnaprolife@pec.it , Tel.: 055-0943073 o nel caso in cui sia predisposto tramite opposizione automatica inserita in calce alle mail. Si ricorda che i dati forniti potranno essere trattati per la tutela di interessi legittimi del titolare e la difesa in giudizio. Anche in questo si applicheranno i principi di necessità, proporzionalità non eccedenza non trattando il dato particolare se non in perfetto equilibrio con i diritti del soggetto interessato valutando volta per volta il caso specifico. 6. Diffusione, Eventuali destinatari o categorie di destinatari dei dati Nessun dato sarà in alcun modo diffuso. I dati forniti saranno trattati esclusivamente da persone autorizzate al trattamento ed opportunamente istruite, oltre che da responsabili del trattamento legati al titolare da specifico contratto ad esempio: società che forniscono servizi per la gestione del sistema informatico e delle reti di telecomunicazioni, o consulenza al titolare. I dati saranno trattati per il perseguimento delle finalità sopra indicate secondo il principio di minimizzazione, prediligendo il trattamento anonimo ove possibile. Dati particolari NON saranno comunicati o resi disponibili a terzi ad esclusione degli autorizzati al trattamento e solo ove strettamente necessario. L’elenco aggiornato con gli estremi identificativi di tutti i Responsabili del Trattamento, potrà essere da Lei richiesto in qualunque momento al Titolare. I dati non saranno comunque trasferiti fuori dal territorio UE I dati potranno altresì essere comunicati a soggetti Terzi (Enti Pubblici, Forze di Polizia, Amministrazioni del sistema sanitario), ma esclusivamente al fine di adempiere ad obblighi di legge, o di regolamento o normativa comunitaria. I dati relativi alla fatturazione dei servizi saranno comunicati all’agenzia delle entrate per la gestione dei processi previsti in relazioni alle fatturazioni elettroniche. In tali casi i terzi operano come titolari autonomi svolgendo le attività istituzionali attribuite dalla legge 7. Diritti dell’interessato Artt. 15, 16, 17, 18, 19 20, 21 e 77 del GDPR La informiamo dell’esistenza di diritto di accesso ai dati personali, di rettifica, di cancellazione ed eventualmente all’oblio, di limitazione di trattamento, di portabilità dei dati e di opposizione in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che La riguardano. La informiamo, inoltre, che Lei ha il diritto di revocare il consenso al trattamento dei Suoi dati in qualsiasi momento, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca (art. 7, comma 3, del GDPR). Ai sensi dell’art. 77 del Regolamento, Le è riconosciuto il diritto di proporre reclamo ad un’autorità di controllo, segnatamente nello Stato membro in cui risiede abitualmente, lavora oppure nel luogo ove si è verificata la presunta violazione. www.garanteprivacy.it

In relazione alle finalità espresse al punto A dell’informativa
(produzione e consegna della dieta) dichiara di essere maggiorenne e richiede espressamente:

b) in relazione alle finalità espresse al punto B dell’informativa:

* FLAGGARE SOLO IN CASO DI OPPOSIZIONE AL TRATTAMENTO AL MOMENTO DELLA RACCOLTA DEI DATI.

Manleva*:

Il/La Sottoscritto/a dichiara, secondo ex art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la propria ed esclusiva responsabilità di espressamente manlevare da ogni eventuale responsabilità contrattuale ed extracontrattuale Dna Prolife, nonchè i consulenti scientifici di cui quest'ultima si avvale, di godere di uno stato di buona salute e, in particolare, di non essere affetto da qualsivoglia patologia cliinica al momento della compilazione e sottoscrizione della presente.

Certificazione e conferma*:

Dichiaro di aver ben compreso ogni condizione sopra espressa per le clausule di Privacy e Manleva e confermo che quanto da me compilato nel presente modulo corrisponde a verità. Letto, compreso, compilato e sottoscritto.

DNA Prolife
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P.IVA: 06589900486
+39 055/0943073 |
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