QUESTIONARIO AUTOVALUTATIVO

Dati cliente
Seleziona EE per indirizzo estero
      Seleziona ALTRO PREFISSO per numeri esteri
Prefisso
     
Numero
A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati
Prefisso
     
Numero
Conferma il numero del cellulare
Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.
kg
cm
mm
cm
cm
Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
    se si' quante volte a settimana? 
Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:


Modalità di pagamento:


Privacy*:

In relazione alle finalità espresse al punto A dell’informativa
(produzione e consegna della dieta) dichiara di essere maggiorenne e richiede espressamente:

b) in relazione alle finalità espresse al punto B dell’informativa: o

* FLAGGARE SOLO IN CASO DI OPPOSIZIONE AL TRATTAMENTO AL MOMENTO DELLA RACCOLTA DEI DATI.



Manleva*:

Certificazione e conferma*:

Codice di controllo:

Dna Prolife e' un progetto DNA Prolife Srls Unipersonale - P.I.: 06589900486