QUESTIONARIO AUTOVALUTATIVO

Dati cliente
Seleziona EE per indirizzo estero
      Seleziona ALTRO PREFISSO per numeri esteri
     
Numero
A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati
     
Numero
Conferma il numero del cellulare
Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.
Indicare la tipologia di documento d'identità che invierai unitamente al modello di autovalutazione, campione biologico e prova di pagamento
kg
cm
mm
cm
cm
Disturbi


Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.

Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
    se si' quante volte a settimana? 
    quante? 
Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Annotazioni


Privacy*:

In relazione alle finalità espresse al punto A dell’informativa
(produzione e consegna della dieta) dichiara di essere maggiorenne e richiede espressamente:

b) in relazione alle finalità espresse al punto B dell’informativa: o

* FLAGGARE SOLO IN CASO DI OPPOSIZIONE AL TRATTAMENTO AL MOMENTO DELLA RACCOLTA DEI DATI.


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