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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

DATOS CLIENTE

Nombre (*)

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Apellido (*)

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Lugar de nacimiento (*)

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Fecha de nacimiento (*)

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Nif (*)

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Dirección (*)

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Num. (*)

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C.p. (*)

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Ciudad (*)

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Provincia (*)

Seleziona EE per indirizzo estero

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Telefono móvil (*)

A questo numero sarà inviato il codice per poter aprire il file con i risultati

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Conferma cellulare (*)

Conferma il numero del cellulare

Campo obbligatorio

Deve essere un indirizzo e-mail personale (e non aziendale) o che può essere di proprietà diversa dal richiedente solo nel caso di genitore che esercita la patria podestà su minore. A questo indirizzo verrà inviata la risposta.

Campo obbligatorio

Conferma email

Campo obbligatorio

Peso (*) KG

Campo obbligatorio

Altura (*) CM

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Sexo (*)

M F Campo obbligatorio

Profesión

Campo obbligatorio

Grado actividad (*)

Campo obbligatorio

Circunferencia muñeca (*) MM

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Circunferencia cintura (*) CM

Campo obbligatorio

Circunferencia caderas (*) CM

Campo obbligatorio

Gruppo sanguigno (*)

Campo obbligatorio

Sintomas o Patologias

Nota: en caso de celiaquía o intolerancia a la lactosa será necesario adjuntar al presente modelo con los certificados médicos como prueba de las patologia.

Datos personales

Escludi carne di maiale (*)

SI NO Campo obbligatorio

En menopausia (*)

SI NO Campo obbligatorio

Actualmente embarazada (*)

SI NO Campo obbligatorio

Vegetariano (*)

SI NO Campo obbligatorio

Vegano (*)

SI NO Campo obbligatorio

Insomnio (*)

SI NO Campo obbligatorio

Estreñimiento (*)

SI NO Campo obbligatorio

Presion arterial (*)

NORMAL HIPOTENSO HIPERTENSO Campo obbligatorio

Consume fármacos (*)

SI NO

si es si cuales?

Campo obbligatorio

Sufre de alergias? (*)

SI NO

si es si cuales?

Campo obbligatorio

Hace deporte? (*)

SI NO

si es si cuantas veces a la semana?

Campo obbligatorio

Cuantos litros de agua consume al día? (*)

Campo obbligatorio

Tiene amalgama, empastes dentales o obturaciones? (*)

SI NO

cuantas?

Campo obbligatorio

Cuantos cigarrillos fuma al día? (*)

Campo obbligatorio

Datos alimentación

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Pan (*)

Campo obbligatorio

Pasta (*)

Campo obbligatorio

Pizza (*)

Campo obbligatorio

Verdura (*)

Campo obbligatorio

Fruta (*)

Campo obbligatorio

Carne (*)

Campo obbligatorio

Pescado (*)

Campo obbligatorio

Quesos (*)

Campo obbligatorio

Huevos (*)

Campo obbligatorio

Café (*)

Campo obbligatorio

Alcohol (*)

Campo obbligatorio

Dulces (*)

Campo obbligatorio

Anotaciones

Privacy*

privacy_dieta_genetica

In relazione alle finalità espresse al punto A dell’informativa
(produzione e consegna della dieta) dichiara di essere maggiorenne e richiede espressamente:

Elaborazione e consegna tramite la procedura on-line predisposta dal titolare<br> confermando il numero di cellulare e indirizzo mail indicati nell’anagrafica sono quelli su cui intendo<br> ricevere le comunicazioni della dieta e della password.

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