Benvenuto nella compilazione del MODELLO TEST PREDISPOSIZIONE TUMORE AL SENO

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QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati personali

In menopausa (*)

SI NO Campo obbligatorio

Attualmente incinta (*)

SI NO Campo obbligatorio

Assumi farmaci (*)

SI NO se si' quali? Campo obbligatorio

Soffri di allergie? (*)

SI NO se si' quali? Campo obbligatorio

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Pane (*)

Campo obbligatorio

Pasta (*)

Campo obbligatorio

Pizza (*)

Campo obbligatorio

Verdura (*)

Campo obbligatorio

Frutta (*)

Campo obbligatorio

Carne (*)

Campo obbligatorio

Pesce (*)

Campo obbligatorio

Formaggi (*)

Campo obbligatorio

Uova (*)

Campo obbligatorio

Caffe (*)

Campo obbligatorio

Alcol (*)

Campo obbligatorio

Dolci (*)

Campo obbligatorio

Annotazioni

Privacy*:

INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI NELL'ESECUZIONE DI TEST GENETICI.
Gentile Signora, Egregio Signore,
la Struttura alla quale Lei si e affidata effettuera un trattamento di dati genetici finalizzati a compiere una diagnosi o a confermare un sospetto clinico (test diagnostico), oppure a individuare o escludere la presenza di una mutazione associata ad una malattia genetica che possa svilupparsi (test presintomatico) o, ancora, a valutare la Sua maggiore o minore suscettibilita a sviluppare patologie comuni (test preditti vo), oppure a individuare del fattori genetici, che possono evidenziare alcuni aspetti del suo stile di vita.
Tale attivita, cosi come meglio dettagliata nel corso delle visite e degli incontri che ha svolto con il personale medico, avverra tramite apposito test genetico, test farmaco-genetico, test sulla variabilita individuale, cui seguira apposita consulenza genetica. Questa attivita di analisi e stata affidata al laboratorio con noi convenzionato, autorizzato e accreditato nel Sistema di Qualita Regionale (LR. 22/2002), nonche Laboratorio Certificato UNI EN ISO 900 I :2008 e EN ISO 13485:2003.
La informiamo che le analisi genetiche comprendono le analisi di specifici geni, del loro prodotto o della loro funzione e ogni altro tipo di analisi del DNA, dell' RNA o dei cromosomi, al fine di identificare mutazioni nel patrimonio genetico che causano o predispongono allo sviluppo di malattie.
I Suoi dati personali, sensibili e genetici, saranno percio trattati da incaricati del trattamento di dati sensibili specificatamente autorizzati e formati secondo principi e regole del D.lgs 196/03 e del Provvedimento di autorizzazione al trattamento dei dati genetici - 22 febbraio 2007 del Garante per la protezione dei dati personali.
La informiamo che, salvo le attivita organizzative strettamente indispensabili, il laboratorio che eseguira le analisi procedera al trattamento disgiunto dei dati genetici e sanitari dagli altri Suoi dati personali che permettono di identificarla direttamente. I dati e le informazioni genetiche saranno trattati principalmente con strumenti elettronici e memorizzati su supporti informatici, su server criptato con chiave sicura, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del provvedimento di Autorizzazione Generale al trattamento di dati genetici e del disciplinare tecnico in materia di misure minime di sicurezza del Codice della Privacy, per le finalita sopra indicate. Ogni dato e informazione che ci sara trasmesso, sara indispensabile per perfezionare le attivita sottese alle finalita sopra indicate.
Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale.
Il tempo di conservazione del Suo materiale biologico presso il laboratorio e di 1 giorno dalla conclusione delle analisi e di 30 giorni per il materiale genetico estratto. Trascorso tale termine essi verranno distrutti secondo le procedure descritte dalle Normative Vigenti.
I dati genetici e i risultati delle analisi di laboratorio sono conservati in formato elettronico, con idonee misure di sicurezza, per 5 anni, per fini statistici e per garantire una eventuale copia di sicurezza al Cliente. Trascorso tale termine essi verranno distrutti, ai sensi delle norme vigenti. I dati personali, sensibili e genetici potranno essere da noi comunicati esclusivamente a chi ci ha commissionato le analisi. I dati non saranno mai diffusi.
In relazione al trattamento dei dati personali, l'interessato avra' diritto di esercitare le facolta previste dall'art. 7 (diritto di accesso ai dati personali) del D.Lgs. 196/2003. Il titolare del trattamento dei dati personali e' Proigea Srl, C.so Milano, 54, 37138, Verona P.I. 04140270234.
Tanto premesso
lo sottoscritto/a, come sopra identificato
DICHIARO
di aver ricevuto un'informativa completa sul trattamento dei miei dati personali, sensibili e genetici. Presto il mio consenso al trattamento dei dati effettuati dal titolare dei dati per le finalita sopra descritte.

Accetto

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