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QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell‘apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

pane (*)

Campo obbligatorio

pasta (*)

Campo obbligatorio

pizza (*)

Campo obbligatorio

verdura (*)

Campo obbligatorio

frutta (*)

Campo obbligatorio

carne (*)

Campo obbligatorio

pesce (*)

Campo obbligatorio

formaggi (*)

Campo obbligatorio

uova (*)

Campo obbligatorio

caffe (*)

Campo obbligatorio

alcol (*)

Campo obbligatorio

dolci (*)

Campo obbligatorio

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:

Modalità di pagamento:

Modalità di pagamento (*)

COUPON BONIFICO BANCARIO Campo obbligatorio

Privacy*:

Informativa ex art.13 D. Lgs. 196/2003 per il trattamento di dati sensibili
Gentile Signore/a,
ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.
In particolare, i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26).
Ai sensi dell'articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni.
1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell'Autorizzazione generale del Garante della Privacy.
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale ed informatico
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta la mancata esecuzione del contratto.
4. I dati potranno essere comunicati potranno essere comunicati e trasferiti  a soggetti terzi autorizzati ad espletare attività di marketing e di promozione e potranno essere ceduti a terzi anche per la vendita o tentata vendita, ovvero per tutte quelle finalità a carattere commerciale e/o statistico lecite.
5. Il titolare del trattamento è: Proigea Srl, C.so Milano, 54, 37138, Verona P.I. 04140270234
6. Il responsabile del trattamento è Amministratore pro tempore.
7 . In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente:
 
Decreto Legislativo n.196/2003,
Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Accetto

Manleva*:

Il/La Sottoscritto/a dichiara, secondo ex art. 46 D.P.R. 445/2000, sotto la propria ed esclusiva responsabilità di espressamente manlevare da ogni eventuale responsabilità contrattuale ed extracontrattuale ProIgea, nonchè i consulenti scientifici di cui quest'ultima si avvale, di godere di uno stato di buona salute e, in particolare, di non essere affetto da qualsivoglia patologia cliinica al momento della compilazione e sottoscrizione della presente.

Accetto
Luogo: Borgo San Lorenzo Data: 25-09-2017
Certificazione e conferma*:

Dichiaro di aver ben compreso ogni condizione sopra espressa per le clausule di Privacy e Manleva e  confermo che quanto da me compilato nel presente modulo corrisponde a verità.  Letto, compreso, compilato e sottoscritto.

Accetto
Luogo: Borgo San Lorenzo Data: 25-09-2017

Codice di controllo: