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Benvenuto nella compilazione del MODELLO DIETA ON LINE

Grazie per aver acquistato un nostro prodotto DIETA ON LINE. Puoi procedere alla compilazione del presente modulo inserendo tutti i dati obbligatori (*). Questo tipo di prestazione NON prevede l'invio di campioni biologici. Una volta completata la compilazione ricevererai conferma del corretto inserimento per mail.

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QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE

Dati cliente
kg
cm
cm
cm
cm
Disturbi

Nota: in caso di <strong>celiachia o intolleranza al lattosio</strong> sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.
Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
    se si' quante volte a settimana? 
Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell&lsquo;apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

Motivo/i per cui si richiede il programma alimentare controllato:


Modalità di pagamento:


Privacy*:


Manleva*:

Certificazione e conferma*:

Codice di controllo: