QUESTIONARIO AUTOVALUTATIVO

Dati cliente
kg
cm
mm
cm
cm
Disturbi

Nota: in caso di celiachia o intolleranza al lattosio sarà necessario integrare il presente modulo con i certificati medici attestanti i disturbi.
Dati personali
    se si' quali? 
    se si' quali? 
    se si' quante volte a settimana? 
    quante? 
Dati alimentazione

Accanto ad ogni alimento, nell'apposita casella, indica il numero di volte in cui tale alimento viene assunto durante la settimana.

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